1.1   A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante inflamatória crônica, auto-imune, confinada ao sistema nervoso central (SNC). As proteínas da bainha de mielina constituem os alvos das agressões.

1.2   Sexo

As mulheres são acometidas duas vezes mais que os homens.

1.3     Idade

Início predominante entre 20 e 40 anos.

1.3   Distribuição geográfica

1.3.1 Populações de alto risco

Europa Central e do Norte, da Itália, do norte dos Estados Unidos, do Canadá, do Sul da Austrália, de parte da União Soviética e da Nova Zelândia são consideradas de alto risco.

1.3.2 Populações de médio risco.

Sul da Europa, o sul dos Estados Unidos, o norte da Austrália, partes da União Soviéticas e África do Sul.

1.2.3 Populações de baixo risco

África, a Ásia, o Caribe, o México e, possivelmente, a América do Sul.

1.4 Imunogenética e Fatores Ambientais

Etiologia da doença aé desconhecida.

Possibilidade: doença autoimune decorrente da interação de um ou mais fatores ambientais.

1.4   Modelo experimental

Encefalite alérgica experimental (EAE).

Induzida em camundongos, ratos e cobaias pela inoculação de componentes da bainha de mielina do sistema nervoso central (SNC) - proteína básica da mielina (PBM), proteína proteolipídica (PLP) e glicoproteína da mielina do oligodendrócito (MOG

1.6 Manifestações Clínicas

A maioria dos pacientes (85%) apresenta-se inicialmente com a forma recorrente-remitente (EMRR), caracterizada por períodos de manifestação de sintomas neurológicos com recuperação plena ou com déficits residuais.

Ao longo de 10 anos, 50% dos pacientes com EMRR passam a apresentar o componente progressivo da doença, fase que se convencionou chamar de progressiva secundária (EMPS).

Cerca de 10% dos pacientes com EM apresentam a forma progressiva primária (EMPP), que evolui, desde a sua instalação, com períodos de agravamento, sem remissões.

Um pequeno grupo de pacientes com EM evolui desde o inicio com episódios agudos de piora (surto), associados a progressão (EMSP).

O primeiro episódio clínico, associado a desmielinização, é referido como síndrome inflamatória desmielinizante (SID). Sua caracterização pode ser feita através de ressonância magnética (RM) e sua investigação deve incluir o estudo do líquido cefalorraqueano (LCR).

1.7 Formas de Apresentação Clínica da EMRR

Síndrome Medular

Neurite Óptica

Síndrome de Tronco Cerebral

1.8 O que causa os sintomas?

Os sintomas são decorrentes de desmielinização e lesão axonal, cujo corolário eletrofisiológico é a redução da velocidade de condução do impulso nervoso e o bloqueio da condução. A melhora dos sintomas ocorre por redução da inflamação (edema) e pela remielinização. A lesão axonal pode ser precoce. A axonopatia e a capacidade limitada de remielinização constituem as razões principais para os déficits residuais e a perda progressiva da capacidade funcional.

1.9 Patologia

Lesões caracterizadas por infiltrado inflamatório com linfócitos T, macrófagos, linfócitos B e axônios desmielinizados, circunjacentes a uma vênula, são a marca registrada da patologia da EM.

Predileção pelas seguintes regiões: periventriculares, corpo caloso, nervos ópticos, medula espinhal, cerebelo e tronco cerebral. As lesões têm forma arredondada ou oval e quando vistas no plano sagital podem adotar o formato de dedos a partir do corpo caloso por se estenderem ao longo das veias que se dirigem para a região subependimária dos ventrículos laterais.

As lesões desmielinizantes são heterogêneas entre pacientes, mas as lesões ativas do mesmo paciente são semelhantes entre si.

1.10 Ressonância Magnética

         1.10.1 Imagens

Figura 1- Aquisição de imagem de encéfalo e medula espinhal em T2, nos planosaxial (1A e 1D) e sagital (1B e 1C)Lesões hiperintensas ovaladas, distribuídas ao longo do corpo caloso (caloso-septal) e de localização periventricular (seta em B), algumas coalescentes. A aparência radiada neste plano (B) é que gerou o nome de o “dedos de Dawson” (1B). As mesmas lesões são vistas no plano axial em A e na medula no segmento de cervical ( 1C). Na medula elas não acometem toda a extensão do plano axial, se distribuindo em quadrantes (seta em D), o que é importante para o diagnóstico diferencial e que é determinado pela disposição peri-venular. (Imagem e legendas cedidos pelo Dr. Antonio Carlos dos Santos).

Figura 2 – Imagem no plano axial em T1 de uma paciente com EMRR para ilustrar o aspecto sem contraste (fig. 2A) e as características do reforço (2B, C e D). A seta em 1A  mostra uma lesão hipointensa (1A ) que se reforça de maneira anelar ( 2B, setas brancas). Ainda em 2B, a seta preta mostra uma lesão justacortical, captando contraste em anel aberto (2D, seta preta). Em 2C e 2D as setas apontam lesões captantes de contraste de aspecto nodular. O reforço em anel se correlaciona com uma maior destrutividade no centro da lesão, enquanto o aspecto nodular se correlaciona com um processo inflamatório mais homogêneo e com menor destrutividade. (Imagem e legendas cedidos pelo Dr. Antonio Carlos dos Santos)

Figura 3- Imagens axiais de encéfalo em T1(3A e 3C) e T2(3B e 3D). A e B estão na mesma posição, assim como C e D. Note a diferença na quantidade de lesões visíveis em T1 e T2.  Imagens hiperintensas em T2, distribuídas nas regiões caloso-septal e periventricular (3B) correlacionando-se com diferentes graus de destrutividade em T1 (1A ), com a seta branca indicando lesão de destrutividade intermediária. As lesões que não são visíveis em T1 são pouco destrutivas. As setas mostram lesões mais destrutivas. A lesão vista junto ao ventrículo ( 3C, seta branca) e imagem correspondente em T2 (3D) é mais destrutiva, muito escura em T1, sendo denominada “black hole” (Imagem e legendas cedidos pelo Dr. Antonio Carlos dos Santos)

Figura 4-Imagens do mesmo paciente, no mesmo nível, evidenciando atrofia cortiço-subcortical difusa (4A), com sulcos aprofundados ( 4C),  desproporcional ao no. de placas em T1( 4B) e ao índice de incapacidade funcional do paciente (EDSS 1.0). Corte sagital, flair, evidenciando corpo caloso afilado na linha média e lesão caloso-septal típica de EMRR (4D). Este é um exemplo de atrofia com poucas lesões visíveis, provavelmente relacionada com lesões microscópicas multifocais (Imagem e legendas cedidos pelo Dr. Antonio Carlos dos Santos).

1.10.2 Critérios de Barkhof modificados.

Estes foram estabelecidos exclusivamente para achados à RM. Três dos quatro itens abaixo tornam o conjunto de imagens compatível com o diagnóstico de EM.

1. Uma lesão captando gadolínio ou nove lesões hiperintensas (T2).

2. Uma ou mais lesões infratentoriais.

3. Uma ou mais lesões justacorticais.

4. Três ou mais lesões periventriculares.

Uma lesão na medula espinhal pode substituir uma cerebral.

1.11 Líquido Cefalorraquidiano (LCR)

Elevação de imunoglobulina G (IgG), do índice de IgG, da taxa de síntese de IgG e a presença de anticorpos monoclonais. Índice de IgG 0,7 ou maior favorece o diagnóstico.

1.12 Diagnóstico

         1.12.1 Critérios de Poser

BO/IgG = Bandas oligoclonais ou IgG aumentada; EMCD = esclerose múltipla clinicamente definida; EMSL= esclerose múltipla diagnosticada com evidência (suporte) laboratorial; EMPC = esclerose múltipla clinicamente provável ; EMPSL= esclerose múltipla provável com evidência (suporte) laboratorial

1.12.3 Critérios de McDonald

 Dois ou mais episódios de manifestações neurológicas, compatíveis com o acometimento da substância branca de qualquer topografia (os mais freqüentes são: medula espinhal, tronco cerebral e nervo óptico) através de um padrão surto-remissão - mpresença de BO e/ou elevação do índice no LCR, ocorrendo em um paciente jovem - constituem o conjunto de manifestações mais típicas de EM. Quando os paciente não preencher os critérios diagnósticos devem ser acompanhados clinicamente e RM. Novas imagens de RM podem ser realizadas aos 3 ou 6 meses de evolução.

1.12.4 Diagnóstico Diferencial

Neuromielitre óptica (doença de Devic).

Encefalomielite disseminada aguda.

Lupus eritematoso sistêmico.

Síndrome de Sjöegren.

Neurosarcoidose.

Outras doenças do sistema nervoso central.

1.13 Tratamento

1.13.1 Surto

Metil-prednisolona; plasmafére.

1.13.2 SID.

Tratamento com imunomoduladores ou não tratamento.

1.13.3 Esclerose Múltipla Recorrente-remitente (EMRR)

IFN = intérferon, MUI = milhðes de unidades internacionais, IM = intramuscular, SC=subcutânea.

1.13.4 Esclerose Múltipla Remitente-recorrente com Evolução Desfavorável

Mitoxantrone.

Novas terapêuticas: anticorpos monoclonais (natalizumab, alemtuzimab), transplante autólogo de células tronco.

1.13.5 Esclerose múltipla progressiva secundária (EMPS) e surto-progressiva

         (EMSP)

Mitoxantrone.

Ciclofosfamida.

Transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas.

1.13.6 Esclerose Múltipla Primária Progressiva (EMPP)

Transplante autólogo de células tronco hematopoéticas.

1.13.7 Novos Tratamentos

         No momento há grande número de ensaios terapêuticos em realização em diferentes países (anticorpos monoclonais: daclizumab, rituximab); associações de imunomoduladores e imunossupressores, associações de novas drogas ativas com imunomoduladores, transplante autólogo de células tronco hematopoéticas.